Fragebogen zur Prämienermittlung für Pkw 
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5. SF-Herkunft  
Mit Übernahme einer 
vorhandenen
 SF*-Klasse (z.B. bei Versichererwechsel, Fahrzeugw
echsel) 
Angaben zur SF*-Herkunft 
Was soll berechnet werden? 
 Fahrzeugwechsel 
 Versichererwechsel/Tarifwechsel für ein 
vorhandenes
 Fahrzeug 
Versicherer 
(bei Vorversicherung) 
Seit 
(das Jahr eingeben) 
SF-Klasse Haftpflicht 
Diese Angabe finden Sie in Ihrer 
letzten Kfz-Rechnung. 
SF-Klasse Vollkasko 
(Wenn Vollkasko gewünscht.) 
Diese Angabe finden Sie in Ihrer 
letzten Kfz-Rechnung. 
War bei der Vorversiche-
rung ein Rabattschutz mit 
enthalten? 
 Ja 
 Nein 
Wenn „Ja“ für welche 
Rubriken? 
 KH (Haftpflicht) 
 VK (Vollkasko) 
dieses Jahr 
letztes Jahr 
vorletztes Jahr 
Haftpflicht
Teilkasko
Vorschäden 
Vollkasko
_____ 
*
)
 SF = Schadenfreiheitsrabatt 
6. Weitere Angaben
Saisonkennzeichen (anstatt eines Jahresvertrages) 
Saisonkennzeichen 
 ja 
nein
Zeitraum
(mind. 2 Monate - 
max. 11 Monate) 
von: bis:
Zahlungsweise/-art 
Zahlungsweise 
 jährlich 
halbjährlich 
vierteljährlich 
monatlich
Zahlungsart
per Lastschrift
auf Rechnung 
Unterschrift für Versicherungsangebot (kein Antrag!
Die hier gemachten Angaben, habe ich nach bestem Wi
ssen vorgenommen und sollen ausschließlich 
zur Ermittlung eines Kfz-Versicherungsangebotes Ver
wendung finden.
Ich wurde darüber informiert, dass es sich NICHT um
 einen Versicherungsantrag handelt.
Ort, Datum 
Unterschrift 
Seit 1. August 2017 Versicherungsmakler in